■ 구강보건법 시행규칙 [별지 제4호서식] <신설 2015.11.19.>
[ ] 중앙장애인구강진료센터 [ ] 권역장애인구강진료센터 [ ] 지역장애인구강진료센터	위탁기관 지정신청서
접수번호		접수일			처리기간	30일
의료기관	명 칭	개설허가일
요양기관 번호	허가병상 수
주소	전화번호
대표자	성명	생년월일
담당자	성명	직위
전화번호	전자우편 주소
「구강보건법」 제15조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제12조의3제2항ㆍ제12조의4제3항에 따라 [ ] 중앙 [ ] 권역 [ ] 지역장애인구강진료센터의 위탁기관으로 지정받기 위하여
위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관, 시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	1. 중앙장애인구강진료센터의 경우: 의료기관의 시설ㆍ장비, 인력 등의 현황 및 중앙장애인구강진료센터 운영계획서 각 1부 2. 권역장애인구강진료센터의 경우: 의료기관의 시설ㆍ장비, 인력 등의 현황 및 권역장애인구강진료센터 운영계획서 각 1부 3. 지역장애인구강진료센터의 경우: 의료기관의 시설ㆍ장비, 인력 등의 현황 및 지역장애인구강진료센터 운영계획서 각 1부	수수료 없 음
유 의 사 항
중앙장애인구강진료센터 지정신청은 보건복지부장관, 권역ㆍ지역장애인구강진료센터 지정신청은 시ㆍ도지사에게 하시기 바랍니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심 사	□	선 정	□	결 재	□	지정서 발급
신청인		처리기관 : 보건복지부, 시ㆍ도지사 (「구강보건법」 담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]