■ 어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2019. 5. 15.>

[  ] 설치검사

[  ] 정기시설검사

합격증

검 사 번 호

신 청 인

상  호(명    칭)

성  명 (대 표 자)

주           소

전  화  번  호

안전검사

내    용

(시설번호)어린이놀이시설명

(         )

(안전인증번호)놀이기구 현황

(         )

시 설 소 재 지

설 치 면 적(㎡)

검사내역

설치검사합격일/검사기관

(최초)           년    월    일 /

(추가)           년    월    일 /

정기시설검사합격일/검사기관

(최근)           년    월    일 /

유효기간 만료일

년     월     일

비           고

「어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙」 제14조제2항 및 제15조제2항에 따라 위와 같이 어린이놀이시설의 (        )검사합격증을 발급합니다.

년       월       일

안전검사기관장	직인

210mm×297mm[백상지 150g/㎡]