■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제7호의3서식] <개정 2021. 10. 14.>
	체불 임금등ㆍ사업주 확인서	[ ]퇴직자용 [ ]재직자용
	(앞쪽)
발급번호
①체불 근로자	성명		주민등록번호
주소
근무기간		임금액 (재직자인 경우)	시간당 ( )원
근로계약기간 (재직자인 경우)	[ ]1개월 이상 [ ]1개월 미만
임금산정기간		정기임금지급일
비고
②체불 사업주	사업장명		사업자등록번호
법인 여부	[ ]법인 [ ]개인	법인등록번호 (법인인 경우)
실제 대표자	성명		주민등록번호
연락처
주소
명의 대표자	성명		주민등록번호
연락처
주소
사업장 소재지		상시 근로자수
체불 근로자의 실제 근무지		건설공사 해당여부	[ ]해당 [ ]미해당
사업의 종류		사업기간
비고
③적법한 직상 건설 사업자	사업장명		사업자등록번호
실제 대표자	성명		주민등록번호
연락처
주소
명의 대표자	성명		주민등록번호
연락처
주소
사업장 소재지		상시 근로자수
사업의 종류		사업기간
비고
④체불 임금등 내역 (원)	총 금액	원
최종(마지막) 3개월 (3년)분	구분	계	임금	퇴직급여등 (퇴직자인 경우)	휴업수당	출산전후 휴가기간 중 급여	재해보상금 (퇴직자인 경우)
계
최종(마지막) 1개월(1년)분 <00년 00월 00일~ 00년 00월 00일>
최종(마지막) 2개월(2년)분 <00년 00월 00일~ 00년 00월 00일>
최종(마지막) 3개월(3년)분 <00년 00월 00일~ 00년 00월 00일>
비고

(뒤쪽)

⑤체불 임금등 및 그 밖의 금품등의 상세내역(원)

구분

합계

임금

퇴직급여등

(퇴직자인 경우)

상여금

휴업수당

출산전후

휴가기간

중 급여

미사용

연차수당

그 밖의 금품

계

0000년 00월

<00년 00월 00일~

00년 00월 00일>

0000년 00월

<00년 00월 00일~

00년 00월 00일>

0000년 00월

<00년 00월 00일~

00년 00월 00일>

비고

확인

근거

사업주 조사

[  ]사업주 조사 실시 ( [  ]사업주 전부 인정  [  ]사업주 일부 불인정  [  ]사업주 전부 불인정 )

[  ]사업주 조사 미실시

그 밖의 자료

[  ]있음 (                                                          )             [  ]없음

비고

사용

용도

구분

[  ]소송 제기용(법률구조 등)  [  ]대지급금 청구용(법 제7조제1항제5호)  [  ]기타 (              )

신청부수

비고

확인자

근로감독관 ○○○      (전화번호:                    )

첨부

서류

1.

2.

참고

①수사 중  ②취하종결  ③범죄인지

④기소송치  ⑤불기소송치  ⑥기소중지 송치

진정등 제기일

최초 발급일

귀하의 체불 임금등 및 체불사업주에 관한 증명 신청에 대하여 「임금채권보장법」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조의2제2항에 따라 위와 같이 확인ㆍ발급합니다.                                                                   20   .     .      .

◯◯지방고용노동청(◯◯지청)장	직인

※ 비고

1. 퇴직금에 대한 체불이 있는 경우에는 고용노동부장관이 정한 규정에 따른 평균임금 및 퇴직금 산정서를 첨부합니다.

2. ①“체불 근로자”란의 임금액은 재직자에 한하여 고용노동부장관이 별도로 정하여 고시하는 기준에 따라 산정한 임금액을 적습니다.

3. ④“체불 임금등 내역”란의 최종(마지막) 1개월(1년)분, 최종(마지막) 2개월(2년)분, 최종(마지막) 3개월(3년)분은 퇴직자의 경우에는 근로자의 퇴직일부터 1개월(1년)씩 소급한 기간 동안, 재직자의 경우에는 체불에 대한 진정등 제기일 이전 마지막 체불 발생일부터 1개월씩 소급한 기간 동안 체불된 임금등의 내역을 적습니다.

4. ⑤체불 임금등 및 그 밖의 금품등의 상세내역란은 근무한 기간을 월별로 구분하여 아래 예시와 같이 작성합니다.

(예시) 임금산정기간이 매월 1일부터 말일까지에 해당하는 근로자가 2015년 5월 16일까지 근무하고 퇴직한 경우(또는 체불에 대한 진정등 제기일 이전 마지막 체불 발생일이 5월 16일인 재직자의 경우), 2015년 5월<2015년 5월 1일~5월 16일>, 2015년 4월<2015년 4월 1일~4월 30일>, 2015년 3월<2015년 3월 1일~3월 31일>, 2015년 2월<2015년 2월 1일~2월 28일> 등으로 각각 구분하여 해당 기간의 체불 임금등의 내역을 적습니다.

5. 체불 임금등ㆍ사업주 확인서는 ｢임금채권보장법｣ 제12조제2항에 따라  ｢산업재해보상보험법｣ 제10조에 따른 근로복지공단 또는 ｢법률구조법｣ 제8조에 따른 대한법률구조공단에도 발급되고 있습니다.

6. 간이대지급금을 청구하려는 경우에는 법 제7조제1항제4호에 따른 대지급금(법 제7조의2에서 법 제7조제1항제4호에 해당하는 경우를 포함)은 판결등이 있는 날부터 1년 이내에, 법 제7조제1항제5호에 따른 대지급금(법 제7조의2에서 법 제7조제1항제5호에 해당하는 경우를 포함)은 체불 임금등ㆍ사업주 확인서가 최초로 발급된 날부터 6개월 이내에 간이대지급금 지급청구서를 공단에 제출해야 합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]