■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호의2서식] <신설 2022. 4. 12.>
보상금 지급 결정 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간
신청인	성명(한글) (한자)	주민등록번호
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
희생자	희생자 명부번호	희생자 결정일
성명(한글) (한자)	주민등록번호
등록기준지
신청 사유	[ ]사망 또는 행방불명 희생자
[ ]후유장애 희생자	후유장애 부위 및 내용
[ ]수형인 희생자	구속일	출소일	구금(수용)기관
집행유예 기간 또는 벌금액 등 선고 내용
국가유공자	[ ] 국가유공자 [ ] 보훈보상대상자 [ ] 해당 없음
다른 법률에 따른 보상 등	[ ] 해당 [ ] 해당 없음
수령금액	수령일자
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제16조의2제2항 및 같은 법 시행령 제13조의3제1항에 따라 위와 같이 보상금의 지급 결정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장	귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 사망 또는 행방불명 희생자에 대한 보상금 지급 신청의 경우: 다음 각 목의 서류 가. 제10조제2항에 따라 희생자로 결정받은 통지서 나. 제10조제2항에 따라 유족으로 결정받은 통지서 다. 희생자와 신청인의 관계를 증명할 수 있는 다음의 서류 1) 신청인의 가족관계증명서 2) 희생자의 제적등본(제적등본이 없는 경우에는 그 사유서를 첨부합니다) 2. 후유장애 희생자에 대한 보상금 지급 신청의 경우: 다음 각 목의 서류 가. 제10조제2항에 따라 희생자로 결정받은 통지서 나. 제10조제2항에 따라 유족으로 결정받은 통지서(유족이 신청하는 경우만 제출합니다) 다. 희생자와 신청인의 관계를 증명할 수 있는 다음의 서류(후유장애 희생자로 결정된 사람이 사망한 경우만 제출합니다) 1) 신청인의 가족관계증명서 2) 희생자의 제적등본(제적등본이 없는 경우에는 그 사유서를 첨부합니다) 라. 희생자의 후유장애에 대해 지정병원등에서 발급한 추가 진단서(제9조제1항제1호다목의 진단서에 따른 후유장애가 악화되거나 새로운 장애가 추가된 경우만 제출합니다). 다만, 신청인이 제9조제1항제1호다목의 진단서로 대신하려는 경우에는 제출하지 않을 수 있습니다. 3. 수형인 희생자에 대한 보상금 지급 신청의 경우: 다음 각 목의 서류 가. 제10조제2항에 따라 희생자로 결정받은 통지서 나. 제10조제2항에 따라 유족으로 결정받은 통지서(유족이 신청하는 경우만 제출합니다) 다. 희생자와 신청인의 관계를 증명할 수 있는 다음의 서류(수형인 희생자로 결정된 사람이 사망한 경우만 제출합니다) 1) 신청인의 가족관계증명서 2) 희생자의 제적등본(제적등본이 없는 경우에는 그 사유서를 첨부합니다) 라. 수형인 희생자의 수형 사실과 관련된 추가 증명자료(수형ㆍ구금 사실이나 금고 이상의 형의 집행유예 또는 벌금형의 선고에 관하여 제9조제1항제1호나목에 따른 증빙자료 외에 추가 자료가 있는 경우만 제출합니다). 다만, 신청인이 제9조제1항제1호나목의 서류로 대신하려는 경우에는 제출하지 않을 수 있습니다.						수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 첨부해야 합니다.
			신청인			(서명 또는 인))
유 의 사 항
1. 「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제18조의3에 따라 다른 법률에 따른 보상 등을 받은 사람에게는 이 법에 따른 보상이 적용되지 않거나 보상금이 차감 지급됩니다. 다른 법률에 따른 보상 등을 받은 사실이 나중에 확인되면 잘못 지급된 보상금이 환수될 수 있습니다. 2. 희생자가 사망하거나 행방불명된 것으로 확인되어 유족이나 상속인이 보상금을 신청하였으나, 나중에 선 순위 또는 같은 순위의 다른 상속인이 확인되면 잘못 지급된 보상금이 환수될 수 있습니다.
작 성 방 법
1. “신청인”란에는 희생자가 신청하는 경우 희생자의 해당 사항을 적고, 상속인 등이 신청하는 경우 상속인 등의 해당 사항을 작성합니다. 신청인이 2명 이상인 경우는 부표를 사용하여 작성합니다. 2. “희생자”란에는 희생자의 주민등록번호 등 해당 사항을 작성합니다. 주민등록번호가 없거나 등록기준지가 없는 희생자의 경우 생년월일과 당시 주소를 작성합니다. 3. “신청 사유”란에는 희생자 유형에 따라 해당되는 곳에 √표를 하고, 해당 사항을 작성합니다. 구체적인 내용을 알지 못하는 경우에는 작성하지 않을 수 있습니다. 4. “국가유공자”란에는 제주4ㆍ3사건과 관련하여 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 또는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」에 따른 예우 또는 지원을 받는 사람인 경우 해당되는 곳에 √표를 하고, “다른 법률에 따른 보상 등” 란에는 제주4ㆍ3사건과 관련하여 「국가배상법」 등에 따라 국가나 지방자치단체로부터 배상 또는 보상을 받은 사람인 경우 해당 사항을 작성합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호의2서식 부표] <신설 2022. 4. 12.>
신청인 목록
성명 (한자)	주민등록번호	희생자와의 관계	주소	전화번호
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210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]