■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제9호서식] <개정 2022. 4. 12.>
행방불명 희생자 실종선고 청구 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일
신청인	성명[한글/한자]			주민등록번호
	주소
	희생자와의 관계 의						전화번호
행방불명 희생자	성명[한글/한자]		주민등록번호(생년월일)				성별 [ ] 남 [ ] 여
	최후주소
	등록기준지
	실종 당시상황	발생 일시	당시 나이				당시 직업
		주요 내용
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제20조제1항 및 같은 법 시행령 제18조제1항에 따라 행방불명 희생자 실종선고 청구를 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복위원회 위원장								귀하
첨부서류	1. 행방불명 희생자의 기본증명서, 가족관계증명서, 주민등록표 등본 또는 초본(해당 서류가 없는 경우에는 제적등본을 말하며, 제적등본도 없는 경우에는 그 사유서를 첨부합니다) 2. 희생자 결정통지서 3. 신청인의 가족관계증명서								수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본 또는 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 신청인의 주민등록표 등본 또는 초본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 첨부해야 합니다.
신청인					(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]