■ 5ㆍ18민주화운동 진상규명을 위한 특별법 시행령 [별지 제4호서식] <신설 2021. 8. 10.>
손실보상 청구서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, 손실보상 청구서 제출 시 뒤쪽 참고사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일자		처리기간	30일
피해자	성명	생년월일
현 거주지 주소
청구인	성명	생년월일
피해자와의 관계 의
현 거주지 주소
※ 피해자와 청구인이 다른 경우에는 위임사유를 적고 피해자와 청구인이 각각 날인한 위임장을 작성하여 별도로 첨부하시기 바랍니다.
피해사항	재산 소재지
피해 종별
피해 수량
피해재산 산정금액
그 밖의 사항(피해자 및 청구인 연락처, 특이사항 등)
「5ㆍ18민주화운동 진상규명을 위한 특별법」 제62조의2 및 같은 법 시행령 제16조의2제1항에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
청구인 성명:	(서명 또는 인)
5ㆍ18민주화운동 진상규명조사위원회	귀중
첨부서류	손실에 관한 증명서류(뒤쪽의 손실보상 청구서 제출 시 첨부서류 예시를 참고하시기 바랍니다)	수수료 없음

(뒤쪽)

손실보상 청구서 제출 시 참고사항

1. 청구서는 5ㆍ18민주화운동 진상규명조사위원회 사무처에 제출해야 합니다.

2. 청구인이 피해자가 아닐 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부해야 합니다.

3. 대리인에게 위임하여 청구할 때에는 대리인에게 보상청구를 위임하는 위임장을 첨부해야 합니다.

4. 청구 시 작성할 지면이 부족하면 별지로 추가할 수 있습니다.

5. 청구서에는 아래 손실보상 청구서 제출 시 첨부서류 각 호의 서류 중 해당하는 서류와 5ㆍ18민주화운동 진상규명조사위원회에서 필요하여 요청하는 서류를 첨부하여 제출해야 합니다.

6. 그 밖에 재산상 손실의 내용을 증명할 수 있는 서류, 도면, 사진 등을 첨부할 수 있습니다.

손실보상 청구서 제출 시 첨부서류 예시

1. 토지의 피해 평가내용

2. 과수의 피해 평가내용

3. 묘목의 피해 평가내용

4. 입목의 피해 평가내용

5. 농작물의 피해 평가내용

6. 공작물의 피해 평가내용

7. 그 밖의 사유에 해당하는 손실 평가내용 등

※ 첨부서류는 피해 사실을 객관적으로 명백히 증명할 수 있는 서류를 선택하여 제출할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]