■ 국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식]
순직 요건 관련 사실 확인 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 하고, 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호				접수일시
사망자	성 명					생년월일
	소 속	한국국제협력단							군 번
	입대일 (임용일)			직책(직위)		한국국제협력단 국제협력요원			전역일 (퇴직일)
사망 경위	구 분	[ ] 사망 [ ] 부상 [ ] 질병							사망 발생일
	사망 원인
	* 육하원칙에 따라 자세히 적습니다. ※ 적는 공간이 부족할 경우 별지로 작성합니다.
신청인	성명				생년월일			사망자와의 관계
	주소							전화번호
「국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률」 제5조 및 같은 법 시행령 제8조제1항에 따라 위와 같이 순직 요건 관련 사실의 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
한국국제협력단 이사장			귀하
첨부서류	사망한 국제협력요원의 사망 사실을 증명하는 서류 1부 2. 사망한 국제협력요원의 유족임을 증명하는 서류 1부											수수료 없 음
작성 시 유의사항
1. 첨부서류 제1호의 사망한 국제협력요원의 사망 사실을 증명하는 서류란 사망진단서 또는 사체검안서 등을 말합니다. 2. 첨부서류 제2호의 사망한 국제협력요원의 유족임을 증명하는 서류란 가족관계기록사항에 관한 증명서 등을 말합니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)