■ 국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식]

순직 요건 관련 사실 확인서

제       호

사망자

성명

군번

생년월일

주소

소속

한국국제협력단

입대(임용) 연월일

사망 장소

사망 연월일

사망 원인 및 원인이 된

질병ㆍ부상명

유족

대표

사망자와의 관계

성명

생년월일

주소

(전화번호:                     , 이메일:                          )

사망 경위

확인자

소속

직위

직급

성명

(서명 또는 인)

「국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률」 제5조제2항 및 같은 법 시행령 제8조제2항에 따라 위 사실을 확인합니다.

년        월        일

한국국제협력단 이사	장 직인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)