■ 국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률 시행령 [별지 제3호서식]
순직 심사 청구서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호						접수일시
사망자		성명				생년월일		직책(직위)	한국국제협력단 국제협력요원
		군번						입대일(임용일) 년 월 일
		사망일 년 월 일						전역일(퇴직일) 년 월 일
청구인		사망자와의 관계				성명		생년월일
		주소
		연락처
유족 및 가족사항 (청구인 포함)		순직자와의 관계			성명	생년월일		비고
의견 진술 (필요시)		진술하고자 하는 요지
「국제협력요원 제도 폐지에 따른 순직 심사 등에 관한 법률」 제5조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행령 제8조제3항에 따라 위와 같이 순직 심사를 청구합니다.
년 월 일
청구인							(서명 또는 인)
외교부장관				귀하
첨부서류			순직 요건 관련 사실 확인서							수수료 없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)