■ 영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호의5서식] <신설 2023. 3. 28.>

자체등급분류사업자 재지정신청서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

90일

법인명(사업자명)

대표자명

사업자등록번호

주된 사무소 소재지

전화번호

팩스번호

희망하는 재지정기간(5년 이내)

「영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률」 제50조의3제3항, 같은 법 시행령 제23조의5제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조의2제3항에 따라 위와 같이 자체등급분류사업자 재지정을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

영상물등급위원회 위원장

귀하

첨부서류

1. 「영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률」 제50조의3제1항 각 호에 따른 계획의 이행 여부를 증명할 수 있는 서류 및 향후 계획서 각 1부

2. 「영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률」 제50조의8제4항에 따른 개선조치의 이행 여부를 증명할 수 있는 서류 1부

수수료

없음

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다.      * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출\해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성	□	접 수	□	검토 확인	□	재지정 여부 결정	□	지정서 작성	□	지정서 발급

신청인

처리기관: 영상물등급위원회

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]