[별지 제10호서식]
손실보상청구서						처리 기한
						60일
청구인	성명			생년월일(여권·외국인등록번호) 또는 사업자(법인·단체)등록번호
	주소	(전화번호: )
손실내용	발생일시
	발생장소
	손실의 요지
	보상 청구액
「행정조사기본법」 제12조제2항 및 같은 법 시행령 제7조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○기관장 귀하
※ 구비서류 1. 손실액과 그 명세 및 산출방법 1부 2. 손실에 관한 증명서류 1부. 끝.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))