[별지 제11호서식]

손실보상 결정 통지서

귀하

주        소:

제        호

접수연월일
보상시기
보상금액
보상방법 및 절차
담당자	소속		직급 또는 직위
	성명		전화번호
그 밖의 안내사항

「행정조사기본법」 제12조제2항 및 같은 법 시행령 제7조제3항에 따라 손실보상 결정을 위와 같이 통지합니다. 문의사항이 있으시면 담당자에게 연락하시기 바랍니다.

년          월          일

기관명

인

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))