[별지 제12호서식]
영치조서
영치일자			영치장소
소유자	성명			생년월일(여권·외국인등록번호) 또는 사업자(법인·단체)등록번호
	주소
영치목적
영치물건 (품명·수량)
근거 법령
영치물 반환 시기
그 밖의 안내사항
「행정조사기본법」 제13조제1항 · 제3항 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 위와 같이 영치하고 그 사실을 확인합니다. 년 월 일 조사원 ○○○ (서명 또는 날인) 소유자(또는 대리인) ○○○ (서명 또는 날인)
			210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))