[별지 제19호 서식]
자율관리체제구축 신고서
신청인 (대표자)	이름					생년월일(여권·외국인등록번호)
	주소	(전화: )
기업 (법인,단체 등)	명칭
	주소	(전화: )
	설립일						구성원수
	설립근거
자율신고사항
「행정조사기본법」 제26조제2항 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 위와 같이 자율관리체제 구축내용을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) ○○○ 기관장 귀하
※ 구비서류 1. 자율관리체제의 구축현황 2. 자율관리체제의 운영계획서 3. 주무관청의 인·허가를 받은 사실을 증명하는 서류 1부(신고인이 법인일 경우에 한합니다)
접수증
접수번호					신청인이름
접수자	직급 또는 직위				이름			(서명 또는 인)
귀하의 신청서는 위와 같이 접수되었습니다. 년 월 일 (접수기관) ※ 자율관리체제구축 신고서의 처리와 관련하여 문의사항이 있으면 (담당부서 및 전화번호)로 문의하여 주시기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))