■ 5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제14호서식] <개정 2023. 6. 29.>
기타지원금지급청구서
접수번호		접수일자			처리기간	15일
1. 신청인은 아래 5ㆍ18민주화운동관련 피해에 대한 「5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령」 제21조에 따른 지급결정에 이의가 없습니다. 2. 신청인은 그 지급결정액을 지급받으려 합니다.
접수번호	보심위 기타 제 호	결정 일자
결정주문
신청인 (2명 이상인 경우에는「5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호서식(마)을 사용)	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
관련자 의	전화번호
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
5ㆍ18민주화운동관련자보상심의위원회위원장	귀하
첨부서류	1. 기타지원금지급결정서 정본 1부 2. 신청인의 인감증명서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]