■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2019. 10. 22.>

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제  목  의료기기 사전검토 결과통지서

「의료기기법」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제25조제3항에 따라 사전검토 결과를 아래와 같이 통지합니다.

신청자

제조(수입)업체명

주  소

성  명

생년월일

검토대상

의료기기

제 품 명

품목분류번호

[등급]

사전검토

신청내용

사전검토

결과사항

끝.

식품의약품안전처 (한국의료기기안전정보원	장 직인 장)

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일)

접수

처리과명-일련번호(접수일)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

공개구분

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]