■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2023. 6. 30.>
년 제 차( 월분) 고용유지지원금(휴직) 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바랍니다.												(앞쪽)
접수번호					접수일자					처리기간: 10일
사업주		대표자 성명			주민등록번호(법인등록번호)
		사업자등록번호			상호명(법인명)
사업장		① 사업장관리번호			소재지				담당자 성명
		② 담당자 전화번호 사무실: 휴대전화:			담당자 팩스번호				담당자 전자우편 주소
신청내용		③ ( 월) 말일 현재 피보험자 수		명
		④ ( 월) 휴직 근로자수		명			⑤ 휴직근로자에게 지급한 수당 총액			원
		⑥ 지원율		2/3, 1/2			⑦ 지원금 신청액			원
		⑧ 계좌번호		은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인(사업주)						(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 휴직자의 월별 임금대장 사본 1부 2. 휴직근로자의 휴직수당 지급대장 사본 1부 3. 휴직근로자의 휴직을 증명하는 서류 1부										수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
휴직한 피보험자의 수당지급 명세
번호	성명	주민등록번호	신청 대상 근로자의 ( 월) 휴직기간	휴직수당 지급액
				원
				원
				원
				원
				원
계	원
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
①란은 사업주가 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호를 적습니다. ②란은 신청서 심사를 위해 연락 또는 방문하거나 서류보완 요청 등을 하기 위해 필요한 연락처를 적습니다. ③란은 고용유지조치(휴직)를 한 ( 월)의 말일 현재 전체 피보험자 수를 적습니다. ㆍ이 경우 일용근로자, 해고ㆍ권고사직이 예정된 사람 또는 피보험자격 취득기간이 90일 미만(고용노동부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 피보험자격 취득기간을 달리 정하는 경우에는 그 기간을 말합니다)인 사람은 제외합니다. ④란은 ③의 전체 피보험자 중 고용유조치(휴직)를 한 근로자 수를 적습니다. ⑤란은 ④의 고용유지조치(휴직)한 근로자에게 지급한 수당 총액을 적습니다. ⑥란은 「고용보험법 시행령」 제12조에 따른 우선지원대상기업은 2/3, 그 밖의 기업은 1/2에 표시합니다. ⑦란은 ⑤에 ⑥를 곱한 금액을 적습니다. ⑧란은 사업주 명의(법인은 법인명의) 계좌를 적습니다.
처리절차
신청인	처리기관
지방고용노동관서
	신청			▶	접수
		(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
▼
결재
(청장ㆍ지청장)
▼
	지급	◀			전산입력
	(고용센터)