■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2023. 6. 30.>
년 제 차( 월분) 고용유지조치	□ 근로시간 조정 □ 교대제 개편 □ 휴업 등	□ 계획 □ 계획변경	신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간: 1일
사업주	대표자 성명	주민등록번호(법인등록번호)
사업자등록번호	상호명(법인명)
사업장	① 사업장관리번호	소재지	담당자 성명
② 담당자 전화번호 사무실: 휴대전화:	담당자 팩스번호	담당자 전자우편 주소
파견ㆍ수급 사업장인 경우	사용(도급) 사업장 관리번호	사용(도급) 사업장 근무 피보험자 수 명
고용유지 조치를 실시한 날이 포함된 달의 근로시간	③ 소정근로시간	시간
④ 연장근로시간 (반복적 연장근로가 있는 경우에만 해당)	직전 1개월	직전 2개월	직전 3개월	3개월 평균
시간	시간	시간	시간
⑤ 총근로시간(③+④)	시간
고용유지 조치 내용	⑥ 총 고용유지조치기간 (소정근로일수)	. . ∼ . . ( 일)	⑦ ( 월) 전체 피보험자 수	명
⑧ ( 월) 고용유지조치 대상 피보험자 수	명	⑨ 고용유지조치기간 중 총근로시간	시간
⑩ ( 월) 단축한 근로시간	시간	⑪ 근로시간 단축률	%
⑫ 고용유지조치기간 중 단축 근로시간에 대한 임금보전 지급기준
고용조정이 불가피한 사유 및 고용유지조치 사유	(별지 작성 가능)
「고용보험법 시행령」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인(사업주)	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 매출액 장부, 생산ㆍ재고대장, 매출처별 세금계산서 합계표, 손익계산서, 세금계산서, 부가가치세 과세표준 증명 등 「고용보험법 시행규칙」 제24조에 따른 고용조정이 불가피함을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 노사협의회 회의록, 대상자명단, 노사협의서, 근로자대표 선임서 등 「고용보험법 시행령」 제20조제1항제1호에 따라 사업주가 근로자 대표와 협의했음을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 취업규칙, 단체협약 등 사업장의 소정근로시간 기준을 확인할 수 있는 서류 1부( 「고용보험법 시행령」 제19조제1항제1호에 따라 사업주가 고용유지조치를 실시하는 경우에만 제출합니다) 4. 연장근로시간을 확인할 수 있는 서류 1부(「고용보험법 시행규칙」 제25조제2항의 경우에만 제출합니다) 5. 파견 또는 도급 관계에 있음을 증명할 수 있는 서류 1부(「고용보험법 시행령」 제19제4항에 따라 파견사업주 또는 도급을 받은 사업주가 고용유지조치를 실시하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
년 월 고용유지조치 대상자 명단
번호	성 명		고용유지조치 예정(변경)일자																							계
	주민등록번호
1			일자	1	2	3		4	5		6	7		8		9	10	11	12		13	14	15			(일) (기존 근로시간) (단축시간)
			⑬기존 시간
			단축 시간
			일자	16	17	18		19	20		21	22		23		24	25	26	27		28	29	30	31
			⑬기존 시간
			단축 시간
2			일자	1	2	3		4	5		6	7		8		9	10	11	12		13	14	15			(일) (기존 근로시간) (단축시간)
			⑬기존 시간
			단축 시간
			일자	16	17	18		19	20		21	22		23		24	25	26	27		28	29	30	31
			⑬기존 시간
			단축 시간
계	명
공지사항
1. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 2. 「근로기준법」 제46조에 따라 단축된 근로시간에 대해 휴업수당(평균임금의 100분의 70 또는 통상임금)을 지급하지 않는 경우 같은 법 제109조에 따라 처벌받을 수 있습니다.
작성방법
①란은 사업주가 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호를 적습니다. ②란은 신청서 심사를 위해 연락 또는 방문하거나 서류보완 요청 등을 하기 위해 필요한 연락처를 적습니다. ③란은 고용유지조치를 실시한 날이 속한 달의 ⑦란에 기재된 전체 피보험자 수의 소정근로시간(「근로기준법」 제2조제1항제8호에 따라 정한 근로시간)의 합계를 적습니다. ④란은 「근로기준법」 제53조에 따른 연장근로가 반복적으로 이루어진 경우[연장근로가 취업규칙, 단체협약 등에 규정된 경우 또는 특정 요일, 특정 주(週)에 일정 시간 동안의 연장근로가 반복된 경우] 고용유지조치를 실시한 날이 속한 달의 직전 3개월부터 1개월 전까지의 각 달의 초과근로시간과 3개월 평균 초과근로시간을 각각 적습니다. ⑤란은 ③에 기재된 소정근로시간과 ④에 기재된 3개월 평균 초과근로시간을 합한 근로시간을 적습니다. ⑥란은 계획하고 있는 총 고용유지조치(근로시간 조정, 교대제 개편, 휴업) 기간 및 소정근로일수를 적습니다(예: `20. 3. 1. ~ `20. 3. 31, 22일) ⑦란은 ( 월)의 전체 피보험자 수를 적습니다. 이 경우 일용근로자, 해고 또는 권고사직이 예정된 피보험자, 피보험자격 취득기간이 90일 미만(고용노동부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 피보험자격 취득기간을 달리 정하는 경우에는 그 기간을 말합니다)인 사람은 제외합니다. ⑧란은 ( 월)의 고용유지조치(근로시간 조정, 교대제 개편, 휴업) 대상 피보험자 수를 적습니다. ⑨란은 고용유지조치 기간(1개월) 동안 피보험자별 근무할 총근로시간의 합계를 적습니다. ⑩란은 ⑤에서 ⑨을 뺀 근로시간을 적습니다. ⑪란은 (⑩/⑤)×100의 산정내용을 적습니다. ⑫란은 ⑩의 단축된 근로시간에 대해 사업주가 근로자에게 지급할 휴업수당 등 금품의 지급기준을 적습니다. ⑬란에는 각 일자별 소정근로시간에 반복적 연장근로시간을 더한 근로시간을 적습니다.
처리절차
신고인										처리기관
										지방고용노동관서
		신고											▶		접수
															(고용센터)
															▼
															확인ㆍ검토
															(고용센터)
						형식적 요건				미비 시					▼
		보완통보				◀									결재
															(청장ㆍ지청장)
															▼
															전산입력
										(고용센터)