■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제95호서식] <개정 2021. 12. 31.>

상병급여 청구서

접수번호

접수일

처리기간: 5일

수급

자격자

성명

주민등록번호

-

주소

(전화번호:                       휴대전화:                     )

대리인

성명

주민등록번호

-

주소

(전화번호:                        휴대전화:                    )

수급자격자와의 관계

대리사유

상병

상태

상병명

초진일

진료예상기간

.    .    . ~    .    .    .

상병으로 미취업한 기간

.    .    . ~    .    .    .

상병급여 청구기간

.    .    . ~    .    .    .

다른 법률에 따라

보상받은 내용

보상명

보상기간

.    .    . ~     .    .    .

자신의 근로에
따른 소득

소득일

소득액

계좌번호

은행

(예금주:            )

「고용보험법 시행령」 제82조제1항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제107조제1항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 청구합니다.

년      월      일

청구인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(지청)장  귀하

※ 아래 난은 적지 않습니다.

처리

지급

결정사항

산출명세

지급액

미지급

사유

결재

담당

팀장

과장

청장ㆍ

지청장

결재 연월일

.    .    .

첨부서류

1. 수급자격증 1부

2. (상해)진단서 등 질병ㆍ부상에 관한 증명서 1부

수수료

없음

개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)

본인은 실업급여 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다.

① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등

② 수집하는 개인정보의 항목: 청구인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처

③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 상병급여 신청 후 3년

④ 동의 거부 권리 등 안내: 청구인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 고용노동부가 제공하는 실업급여 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까?  [  ] 동의함    [  ] 동의안함

청구인                      (서명 또는 인)

처리절차

청구서 제출		‣	접수		‣	확인ㆍ검토		‣	결재		‣	전산입력		‣	지급

청구인

(고용센터)

(고용센터)

(청장ㆍ지청장)

(고용센터)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]