■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제97호서식] <개정 2020. 8. 28.>	고용보험(www.ei.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
조기재취업 수당 청구서
(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 14일
청구인 (수급자격자)	①성명	②주민등록번호
③주소 (전화번호: 휴대전화번호: )
취직 사업장 (사업에 고용된 경우)	④사업장명	⑤대표자의 성명
⑥소재지 (전화번호: )
⑦취직일	⑧취직 확정을 통보받은 날
⑨구직급여 수급 직전 최종 이직 사업장명	⑩구직급여 수급 직전 최종 이직 사업장과 재취직한 사업장 사업주의 관계	[ ] 영업을 양도ㆍ양수한 사업주에게 재취직 [ ] 사업을 인수한 사업주에게 재취직 [ ] 합병ㆍ분할된 사업장에 재취직 [ ] 해당 없음
자영업 사업장 (창업 등의 경우)	⑪사업장명	⑫대표자의 성명
⑬소재지 (전화번호: )
⑭사업시작일	⑮사업자등록번호
업종
지급계좌	(예금주: )
「고용보험법 시행령」 제86조제1항ㆍ제2항 및 「고용보험법 시행규칙」 제109조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
청구인 제출서류	1. 근로계약서 또는 재직증명서 등 고용기간을 증명할 수 있는 서류(사업에 고용된 경우에만 해당합니다) ※ 다만, 고용노동부장관이 설치ㆍ운영하는 정보통신망을 통해 고용기간의 증명이 가능한 경우에는 제출하지 않을 수 있습니다. 2. 사업설명서, 사무실 임대계약서 및 과세증명자료 등 사업을 실질적으로 하고 있음을 증명하는 서류(자영업을 하는 경우에만 해당합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	사업자등록증(자영업을 하는 경우에만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인 사항’을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
청구인	(서명 또는 인)
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처리	조기재취업 수당 지급결정사항	산출명세
지급액
미지급 사유
결재	담당		팀장		과장		청장 (지청장)		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
공지사항
사실과 다르게 작성하여 조기재취업 수당을 청구하는 경우에는 그 지급이 제한될 수 있습니다. 2. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
1. ① ~ ③란은 청구인에 관한 해당사항을 적습니다. 2. ④ ~ ⑩란은 근로자로 재취직한 경우 재취직한 사업장의 관련 사항을 적습니다. 3. ⑪ ~ ⑯란은 청구인 자신이 창업 등 자영업을 경영하는 경우로 그 사업(장) 관련 사항을 적습니다. 4. ⑦란은 실제 근로시작일을 적습니다. 5. ⑧란은 취직 사업장에 고용되기 이전에 취직이 확정되었음을 유선, 서면 등으로 통보받은 날을 적습니다. 6. ⑨란에는 구직급여를 수급하기 직전에 최종 이직한 사업장의 이름을 적고 ⑩란에는 조기재취업수당 신청인이 취직한 사업장과 ⑨란에 작성한 사업장의 관계 중 해당하는 란에 표시합니다. 7. ⑭란은 실제 사업을 개시한 "개업연월일"을 적습니다. ※ 자영업의 경우 직전 구직급여 수급 중에 해당 자영업 준비활동을 재취업활동으로 실업인정을 받았던 경우로서, 12개월 이상 계속하여 스스로 영리를 목적으로 사업을 영위한 경우에 인정됩니다. 8. 사업을 실질적으로 하고 있음을 증명하는 서류의 예시 사업자등록증, 임대차계약서, 과세 증명자료(세금계산서, 부가가치세 신고서, 매출전표 등), 급여명세서(보험설계사, 프리랜서 등의 경우)
처리절차
청구인				처리기관
				지방고용노동관서
	청 구				▶	접 수
							(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
							(고용센터)
						▼
						결 재
							(청장ㆍ지청장)
						▼
	지 급	◀				전산입력
				(고용센터)