■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제114호서식] <개정 2023. 6. 30.>
심사청구서
접수번호		접수일자	처리기간 : 30일
청구인	성 명	주민등록번호							-
주 소 (전화번호: )
대리인 또는 선정 대표자	성 명	주민등록번호							-
주 소 (전화번호: )
피청구인	원처분청
원처분내용	원처분일	년 월 일	원처분을 안 날	년 월 일
처분내용
원처분청의 고지유무 및 그 내용
청구취지 및 이유	(별지에서 적은 것과 같음)
「고용보험법」 제77조의5제4항ㆍ제77조의10제4항ㆍ제91조, 같은 법 시행령 제104조의10ㆍ제104조의17ㆍ제125조 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13ㆍ제139조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
고용보험심사관 귀하
첨부서류	청구서 부본	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]