■ 중소기업제품 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 7. 26.>
우선구매지원 요청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일	처리기간	14일
신청인	업체명	사업자등록번호
대표자 성명	주 업종
주소
전화번호	팩스(FAX)번호
총 자산 백만원	상시 종업원 수 명	매출액 백만원
기술개발제품 주요 내용	제품명	제품 설명서(생산능력 포함) “별첨 가능”
성능인증 연월일[또는 인증(등록)일]	연구개발 수행방법
우선구매조치 대상기관명	기관명
담당자	부서명	직위
성명	전화번호
「중소기업제품 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률 시행규칙」 제9조제2항에 따라 위와 같이 요청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
중소벤처기업부장관	귀하
중앙행정기관의 장
첨부서류: 중소기업자가 개발한 기술개발제품임을 확인할 수 있는 서류 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
처리절차
이 요청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
중소벤처기업부ㆍ관계 중앙행정기관
	요청서 작성				▶	접수
		▼
		검토 및 우선구매 요구
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						검토 및 결과 통보
				▼
	우선구매 결과 확인	◀			우선구매 결과 통보