■ 중소기업제품 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호의4서식] <신설 2020. 10. 8.>
현장검증형 기술개발제품 검증 지원신청서
※ [ ]에는 해당되는 경우 √표를 하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	90일
현장검증 신청제품	신청제품명 (규격ㆍ모델)
세부품명 (세부품명번호)		물품목록 정보체계
제품분야		산업기술 표준분류
기술개발제품 인증ㆍ지정	인증ㆍ지정 명칭
인증ㆍ지정번호		인증ㆍ지정 유효기간
신청기업	기 업 명		설 립 일	년	월	일
사업자 등록번호		법인 등록번호
사업종류	주 업태		주 종목
기업규모	[ ] 중기업	[ ] 소기업	[ ] 소상공인
재무현황	자본총계	백만원	부채총계	백만원	매출액	백만원
주 소	( )
현장검증 신청사항	검증희망 공공기관		검증 필요기간	00일
검증내용
신청기업 담당자	대표자	성명 (생년월일)		연락처		전자우편
현장검증 책임자	성명		연락처		전자우편
「중소기업제품 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률」 제14조의4 및 같은 법 시행령 제13조의5제2항에 따라 위와 같이 현장검증형 기술개발제품의 검증 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 중소벤처기업부장관 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. 현장검증신청제품의 신청제품명란에는 현장검증의 지원을 신청하려는 모든 제품의 명칭 및 규격ㆍ모델을 기재하되, 해당 제품에 대한 인증서 또는 지정서로 확인할 수 있는 규격ㆍ모델을 기재합니다. 2. 현장검증신청제품의 세부품명란에는 세부품명번호 10자리를 빠짐없이 기록해야 합니다. 3. 현장검증신청제품의 물품목록 정보체계란은 물품목록 정보의 대분류 및 중분류를 기준으로 작성합니다.
첨부서류	1. 영 13조의5제1항 각 호의 요건을 갖추었음을 증명하는 서류 각 1부 2. 현장검증이 필요한 제품임을 증명하는 서류 각 1부								수수료 없음
처 리 절 차
신 청 인				처 리 기 관
				중소벤처기업부
	신청서 작성ㆍ제출				▶	접 수
						▼
						검 토
								(현장검증을 요청받은 공공기관)
						▼
						검 토
						▼
	결과 회신	◀				선 정