[별지 제25호서식] <신설 2023. 10. 19.>
안전성검사 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 45일
제조업자	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
사업장 소재지	전화번호/팩스번호
안전성검사 대상전기 용품	제품명	수량 또는 크기
모델명(해당 시)	제품정격
「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제34조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제55조의4제1항에 따라 위와 같이 안전성검사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
안전성검사기관장 귀하
신청인 제출서류	1. 제품설명서 2. 전기회로 도면 및 부품 명세표 3.「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제34조의3제2항 본문에 따른 안전기준에서 요구하는 제품정보 4.「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제34조의4제1항에 따른 안전성검사의 표시 견본	수수료 「전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행령」 제17조 및 별표 2에 따른 수수료
담당 공무원 확인사항	사업자등록증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	제품검사 및 결재	□	안전성검사서 작성	□	안전성검사서 발급
신청인		처리기관: 안전성검사기관