■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제68호의4서식] <신설 2020. 8. 20.>
특정빈집 신고서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.						(앞쪽)
접수번호				접수일시
신고인	성명		주소
	(휴대)전화번호(필요시 기재)
신고대상 건축물	건축물의 위치(주소)			건축물의 용도
신고내용	①신고유형 [ ] 붕괴ㆍ화재 등 안전사고나 범죄발생의 우려가 있는 경우 [ ] 위생상 유해 우려가 있는 경우 [ ] 관리가 적절히 되지 않아 현저히 경관을 훼손하고 있는 경우 [ ] 주변 생활환경 보전을 위해 방치하기에는 부적절한 경우
	②신고대상 건축물의 현황
	③신고의 취지와 이유
「농어촌정비법」 제65조의3 및 같은 법 시행규칙 제43조의3에 따라 위와 같이 특정빈집에 대한 신고를 합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부자료		신고 대상 건축물의 상태 및 주변에 피해를 끼치고 있는 현장 사진 등 신고대상 건축물이 특정빈집에 해당된다고 인정할 만한 사진 및 동영상 등 자료			수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

1. 신고서 앞면의 색상이 어두운 란(접수번호 및 접수일시)은 신고인이 작성하지 않습니다.

2. ②신고대상 건축물의 현황란에는 신고대상 건축물의 현황과 신고의 취지ㆍ이유를 구체적으로 작성합니다.

3. 신고인이 신고대상 건축물의 상태 및 주변에 피해를 끼치고 있는 현장 사진 등 신고대상 건축물이 특정빈집에 해당한다고 인정할 만한 현황 사진 및 동영상 등 자료를 제출하지 않는 경우는 근거자료 불충분으로 신고서가 접수되지 않을 수 있습니다.

처리절차

신고서 작성	□	접수	□	현장조사 실시 (접수 후 30일 이내)	□	특정빈집에 대한 행정지도ㆍ조치 명령

신고인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구 (빈집정비 담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]