■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제111호서식] <개정 2022. 1. 20.>
이주정착지원금 등 신청서
(앞쪽)
접수번호					접수일				처리일						처리기간		7일
1. 주택 소유(임차) 및 주거사항
주택의 소재지								주택소유자			인감	주거형태				실제거주인원수
												자가, 임차
※ 임차의 경우에는 주택소유자 및 임차인의 인감을 모두 날인하여야 합니다.
다른 주택 보유 현황
구분	취득일					소재지
1	년 월 일
2	년 월 일
※ 다른 주택 보유 현황에는 신청인 및 세대원이 소유한 모든 주택을 기재하여야 합니다.
2. 지원금 신청 대상자 명단
성명				주민등록번호						세대주와의 관계				연락처(휴대전화)
결혼여부			실제 거주기간				직업			근무처				근무지 전화번호
										본인
			∼
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3. 그 밖의 사항
「농어촌정비법 시행령」 제86조의2 및 같은 법 시행규칙 제57조의2에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	주소 성명 (서명 또는 인)
농업생산기반 정비사업 시행자 (시장·군수·구청장, 한국농어촌공사 등)
신청인 제출서류	1. 농업생산기반 정비사업 시행계획의 최초 고시일이 속하는 달(세입자 및 무허가건축물 소유자의 경우에는 농업생산기반 정비사업 시행계획의 최초 고시일이 속하는 달을 기준으로 3년 전까지의 달)의 전기요금을 냈다는 사실을 증명하는 서류(전기요금납부영수증, 전기요금납입증명서 등) 2. 이주정착지원금 및 생활안정지원금을 지원받을 사람이 해당 지역에 거주하였음을 증명하는 서류(주택임대차계약서ㆍ전세계약서 사본이나 관할 읍장ㆍ면장ㆍ동장이 발급한 거주사실확인서 등)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 주민등록표 등본, 세대원별 주민등록표 초본(주소지 변경사항을 포함한다) 2. 건축물대장, 건물등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제1호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	확 인	□	결 재	□	결과 통지
	신청인			농업생산기반 정비사업 시행자 (시·군·구 한국농어촌공사 등)			농업생산기반 정비사업 시행자 (시·군·구 한국농어촌공사 등)			농업생산기반 정비사업 시행자 (시·군·구 한국농어촌공사 등)			농업생산기반 정비사업 시행자 (시·군·구 한국농어촌공사 등)
210mmx297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]