■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제59호의2서식] <개정 2022. 12. 29.>

의약품 특허목록 등재 신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리일

처리기간

45일

신청인에 관한 정보

대표자 성명

제조(영업)소의 소재지

의약품에 관한 정보

제품명

제조(영업)소의 명칭

특허권에 관한 정보

특허권자 성명

특허권자 소재지

특허번호

특허권 존속기간 만료일

등재 신청 특허청구항(번호)

등재 신청 특허청구항(개수)

개

대리인에 관한 정보

성명

소재지

「약사법」 제50조의2제1항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제62조의3제1항에 따라 위와 같이 의약품 특허목록에 등재를 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

귀하

신청인

제출서류

1. 등록공고용 특허공보 사본

2. 「특허법」에 따른 특허권자 또는 전용실시권자의 동의서

3. 특허권자 또는 전용실시권자가 대리인을 선임하는 경우 그 위임장

수수료

식품의약품안전처장이 정하여 고시한 금액

담당공무원

확인사항

특허등록원부 사본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 특허등록원부를 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	특허목록 등재

신청인

식품의약품안전처

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

특허번호

물질

허가와 관련된 특허청구항 번호:

허가받은 사항과 의약품특허권의 관계에 대한 상세 설명

제형

허가와 관련된 특허청구항 번호:

허가받은 사항과 의약품특허권의 관계에 대한 상세 설명

조성물

허가와 관련된 특허청구항 번호:

허가받은 사항과 의약품특허권의 관계에 대한 상세 설명

의약적 용도

허가와 관련된 특허청구항 번호:

허가받은 사항과 의약품특허권의 관계에 대한 상세 설명

※ 위 정보는 의약품 특허목록 등재 목적으로만 사용됩니다.