[별지 제5호서식]
(기관명)
분류기호		(전화번호)	19 . . .
수신
참조
제목	공무원전력조사회보
	(문서분류기호)로 요구하신 전력조사결과를 아래와 같이 회보합니다

인적사항	성명				주민등록번호
					최종직급
	생년월일		년 월 일 (만 세)		최종직위
	근무연한		년 월		최종학력
근무경력	근무연월일			직급				근무처
상벌	포상					징계
성격및품행
퇴직사유 (구체적으로)

(발신기관명)

직인

0202-1-5A

69.12.3 승인

190㎜×268㎜

(신문용지 50g/㎡)