■ 공항안전운영기준 [별지 제3호서식]

지상안전사고 보고서

(3쪽 중 제1쪽)

사고일시
사고장소
사고유형		□차량대항공기 □차량대사람 □차량대차량 □차량대시설물 □기타
피해상황		□물적피해 □인적피해 □물적피해+인적피해 □피해없음					사고차량대수
		인적피해 : 사망 명, 중상 명, 경상 명, 부상신고 명 피해총액 천원
		차량이외 피해자	성명 : 생년월일 : 차량이외피해총액 : 천원 주소 : 전화 :
사고 관련 차량 1	차량등록번호		차종		제작회사/차명				연식
	최근검사일		최초충돌부위		주요파손부위
	소유자	주소 전화
	운전자	주소 전화
	운전면허번호					생년월일
	소속		직 책			차량 피해액				천원
	승차정원		승차인원			보헝가입상황
	사상자	성명	주소	생년월일		성별		연령		직업		상해정도
	1
사고 관련 차량 2
	2
	차량등록번호		차종		제작회사/차명				연식
	최근검사일		최초충돌부위		주요파손부위
	소유자	주소 전화
	운전자	주소 전화
	운전면허번호					생년월일
	소속		직 책			차량 피해액				천원
	승차정원		승차인원			보헝가입상황
	사상자	성명	주소	생년월일		성별		연령		직업		상해정도
	1
	2
비 고

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(3쪽 중 제2쪽)

현장상황

노면상태

도로형태

제한속도

사고직전속도

교통장애

□건조

□습기

□결빙

□적설

□기타

□단일로

□교차로

□지하차도

□기타/불명

km/h

1

km/h

2

km/h

□선행교통사고

□도로공사

□고장차량

□주/정차차량

□기타장애요인

□장애없음   □불명

음주운전 1□2□

특수사고

□□음주운전 □□측정불능

□□정상운전 □□기타불명

□뺑소니 □역주행 □긴급자동차 □개문발차  □급발진 □연쇄사고 □차량화재 □신체장애인 □해당없음

당해사고와

직결된

당사자의 행동유형

1□ 2□

자동차 등

보행자

□

□

기타

□□직진중

□□좌우회전중

□□U턴중

□□출발중

□□후진중

□□앞지르기중

□□진로변경중

□□주/정차중

□□기타

□□마주보고통행중(차도)

□□등지고 통행중(차도)

□□길가장자리구역통행중

□□노상작업중

□□기타

사고

유발

요인

1□ 2□

인적 유발요인 위반

차량적 유발요인 위반

기타 유발요인 위반

□□승차정원 및 화물적재량 초과

□□차량통행로 이외 지역 운행

□□주정차 위반

□□일시정지 미준수

□□제한속도 초과

□□추월금지 위반

□□보행자보호의무 불이행

□□난폭운전

□□항공기 및 차량 견인방법 미준수

□□운전 중 휴대전화 통화

□□항공기와의 안전거리 미확보

□□출입제한지역 무단운행

□□탑승교 하부 등 높이제한 도로 통과

□□음주운전

□□고의적 운전행태

□□차량조작잘못

□□보행자 부주의

□□기타

□□방화장치 및 안전장치 미비치 차량 운행

□□오토바이, 자전거 등 운행

□□지정장소 이외에서의 청소 및 급유

□□미등록차량운행

□□제동장치불량

□□조향장치불량

□□엔진장치불량

□□타이어불량

□□등화장치불량

□□불법개조

□□기타

□□FOD방치 및 미제거

□□급유작업절차 미준수

□□항공기 누유방치

□□안전조치 미실시

□□안전교육 미실시

□□가연성 물질을 허가구역이 아닌 장소에 보관·저장

□□선형불량(급커브, 급경사)

□□야간 시계불량

□□도로구조에 의한 시계불량(선형, 형태 등)

□□장애물에 의한 시계불량

□□이상기후에 의한 시계불량

□□노상장애물(공사,사고,정체,주정차차량,방치물 등)

□□노면 미끄러움(비,결빙,적설등)

□□기타

신고상황

신고자 성명 :                   주소 :

접수일시 :                      신고접수자 :             신고방법 :

(3쪽 중 제3쪽)
사 고 현 장 약 도
발생개요
조치사항
기타
조사자 성명 : (서명)