■ 특정건축물 정리에 관한 특별조치법 시행령 [별지 제1호서식]
특정건축물신고서
• 어두운 란( )은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다. (3쪽 중 제1쪽)
신고번호	접수일	처리일	처리기간 30일
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건축주 (소유자)	성명(법인명)	생년월일(사업자등록번호 또는 법인등록번호)
주소	(전화번호: )
현장조사자 (건축사)	성명	(서명 또는 인)	자격번호
사무소명	신고번호
사무소 주소	(전화번호: )
용도	주용도		착공일
부속용도		완공일
대지 현황	위치
면적	㎡	지목
전면도로폭	m	지역
도로에 접하는 대지의 길이	㎡	지구
소유 구분	[ ] 자가 소유	[ ] 사용 승낙	[ ] 국유지ㆍ공유지
건축물 현황	면적 구분	건축면적(㎡)	연면적(㎡)	용적률(%)	건폐율(%)
허가(신고) 당시
현재
「특정건축물 정리에 관한 특별조치법」 제4조 및 같은 법 시행령 제6조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신 고 인 (서명 또는 인) 현장조사자 (서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210㎜×297㎜ [일반용지 80g/㎡(재활용품)]

(3쪽 중 제2쪽)
특정건축물의 동별 개요
층수 구분						층		층		층		층	층
바닥면적	무허가 건축물	① 적법 부분				㎡		㎡		㎡		㎡	㎡
		위반 부분	② 면적 위반		면적	㎡		㎡		㎡		㎡	㎡
					위반 시점
					이행강제금 부과 여부
			그 밖의 위반			㎡		㎡		㎡		㎡	㎡
		합계				㎡		㎡		㎡		㎡	㎡
	위법시공 건축물 (허가ㆍ신고 부분)	위반 부분	③ 면적위반		면적	㎡		㎡		㎡		㎡	㎡
					위반 시점
					이행강제금 부과 여부
			④ 그 밖의 위반			㎡		㎡		㎡		㎡	㎡
		합계				㎡		㎡		㎡		㎡	㎡
	⑤ 위법시공건축물 (허가ㆍ신고 외의 부분)	면적				㎡		㎡		㎡		㎡	㎡
		위반 시점
		이행강제금 부과 여부
		합계				㎡		㎡		㎡		㎡	㎡
	합계					㎡		㎡		㎡		㎡	㎡
용도 및 용도별 면적		용도												합계
		면적		㎡		㎡		㎡		㎡		㎡		㎡
층수		지상		층					지하		층
구조		지붕							최고높이
		벽체							처마높이
		바닥							반자높이
건축선 및 인접대지 경계선으로부터 띄워야 할 거리 위반 및 위반된 부분의 면적									건축선			m, ㎡
									인접대지 경계선			m, ㎡

(3쪽 중 제3쪽)
위반사항		건축물의 면적에 관계되는 위반내용
		그 밖의 위반내용(건축물의 구조안전ㆍ방화ㆍ위생 등)
첨부서류		1. 건축사가 작성한 설계도서(배치도ㆍ평면도ㆍ입면도 및 단면도) ※「특정건축물 정리에 관한 특별조치법 시행령」 제6조제2항에 따라 작성합니다. 2. 건축사가 작성한 현장조사서(별지 제2호서식에 따릅니다) 3. 대상건축물이 위치한 대지의 범위와 그 대지의 소유 또는 사용에 관한 권리를 증명하는 서류											수수료 없음
작성방법
1. 숫자는 아라비아 숫자로 쓰고, 단위는 미터법을 사용합니다. 2. 용도는 「건축법 시행령」 별표 1에 따라 구분하여 작성합니다. 3. 신고하는 특정건축물의 동별 개요는 동마다 따로 작성합니다. 4. ①란에는 무허가건축물(적법건축물에 무허가로 증축ㆍ대수선한 부분을 포함합니다)에서 종전에 사용승인된 적법부분의 면적을 적습니다. 5. ②란에는 전체가 무허가건축물인 경우 그 전체면적을, 무허가로 일부 증축ㆍ대수선한 건축물인 경우에는 해당 부분의 면적을 적습니다. 6. ③란에는 건축허가를 받거나 건축신고를 한 면적 중에서 건축물의 위치변경 등으로 대지 안의 공지, 일조권 등의 규정을 위반한 부분의 면적(㎡), 위반시점(연/월/일), 이행강제금 부과 여부(○/X)를 적고, ④란에는 그 나머지 면적을 적습니다. 7. ⑤란에는 건축허가를 받거나 건축신고를 한 면적 외에 위법하게 건축된 부분의 면적(㎡), 위반시점(연/월/일), 이행강제금 부과 여부(○/X)를 적습니다.
처리절차
신청인					처리기관
					특별자치시ㆍ특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성					▶	접수
					▼
							대상건축물 여부 판단
									▼
							건축위원회 심의
									▼
	발급		◀				사용승인서 작성