■ 건설기술관리법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2013.4.1>	(제1쪽)
감리용역 수행현황 확인서
1. 회사개요
등록번호		등록일		감리 업종		관리번호
회사명		대표자
소재지		전화번호
2. 재정 실태
회계연도	자기자본비율	유동비율
자기자본 총계	자산 총계	비율(%)	유동자산	유동부채	비율(%)
3. 상훈 내용
연월일	상훈종류	수여기관	공적내용	용역명
4. 제재처분 내용
연월일	제재종류	처분기관	사유 및 기간	용역명
5. 감리용역사업 현황 (금액: 천만원)
구분	합계	책임감리	시공감리	검측감리	건설사업관리 (책임감리 부분)	공동주택	다중이용시설
건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액
합계
완료
진행 중
가. 완료된 사업(최근 1년 이내에 완료된 사업은 감리원 현황 별도 표기)
일련 번호	용역 종류	용역명	용역기간	사업개요 (총공사비 /사업규모)	교체율 (%)	발주청	용역비 (천만원)
작성방법
상훈 내용은 상훈의 시행일을, 제재처분 내용은 제재처분 종료일을 기준으로 최근 5년 이내의 상훈 및 제재 내용을 적습니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))

(제2쪽) ○ 관리번호: ○ 회사명:
나. 진행 중인 사업
1) 총괄 내용
사업 건수		건				배치 총원				명				교체 총원			명					교체율(%)
2) 건별 사업 현황
용역명																			감리 종류
발주청														감리기간					. . ~ . .
설계업체														시공업체
사업개요			(총공사비) 억원, ○공사기간: . . ~ . . ○사업 규모: ○감리이행 비율: % ○공사 종류:
계약 및 이행 내용			구분				금액(천만원)						수행 또는 계약 기간												비고
			차수별 기성분 금차 수행분 계약 잔여분										~ ~ ~
			총괄										~
○ 참여 감리원 현황
구분				계	등급별													직무분야별
					수석 감리사			감리사			감리사보				검측 감리원			토목		건축				기계			기타
계
자격 소지
학력ㆍ경력
일련 번호	참여 등급			성명	생년월일				직무 분야			근무 형태 및 직책				자격 및 학력					배치 구분					참여기간
																										~
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(제3쪽)

○ 관리번호:                                   ○ 회사명:

6. 벌점

일련

번호

연도/

반기 구분

측정기관/경감사례

기관 평균

벌점

반기 평균

벌점

누계평균

벌점

발급용도

「건설기술관리법 시행령」 제26조제3항 및 제129조에 따라 감리용역 수행([ ]전체, [ ]부문별) 현황을 위와 같이 확인합니다.

년        월        일

000협회장	직인