■ 건설기술관리법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2013.4.1>						(제1쪽)
감리원 경력 확인서
신청인	성명				생년월일
	주소				직무 분야 및 감리원 등급
기술 자격	취득 연월일	자격 종목 및 등급					자격번호
학력	기간	학교명 및 학과명					졸업/학위
교육 훈련	기간(시간)	종류		기관			감리원교육 해당여부
	※ 감리원 의무교육 이수기간: 주( 완료/ 부족) - 2002. 1. 1. 이후 최초로 입찰 공고되는 용역계약부터 적용합니다.
상훈	연월일	종류	상훈기관	공적요지			사업명
제재	연월일	종류	처분기관	사유 및 기간			사업명
작성방법
1. 직무 분야는 「건설기술관리법 시행령」 별표 7에 따른 해당 직무 분야를 적습니다. 2. 교육훈련은 감리원 교육 해당 여부와 감리 업무 수행을 위한 의무교육 이수 내용을 적습니다. 3. 상훈은 상훈 시행일을, 제재는 제재처분 종료일을 기준으로 최근 5년 이내의 상훈 및 제재(관련 기술자격을 포함합니다) 내용을 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)
성명: 생년월일: 직무분야:
1. 감리 경력 (※는 발주청 등의 통보에 따라 협회에서 실적이 관리되고 있는 용역 참여 경력임)
근무기간	등급	주요 경력사항	직무분야/ 근무형태 및 직책	공사 종류/ 업무 분야
(근무일수)	직위
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○ 감리경력기간: 일 ㆍ 상주: 일[책임: 일, 시공: 일, 검측: 일, 건설사업관리(책임감리부분): 일, 공동주택: 일, 다중이용시설: 일] ㆍ 기술지원: 일[책임: 일, 시공: 일, 검측: 일, 건설사업관리(책임감리부분): 일, 공동주택: 일, 다중이용시설: 일] ○ 안전관리 업무 수행기간: 일 ※ 업무 수행 중복기간은 건수로 나누어 산정하여 기록함
○ 감리용역 완성비율: %(참여 건수: 건, 완료 건수: 건)
작성방법
1. 근무기간: 계획공정기간(상단)과 실제 참여기간(하단)을 구분하여 적고 "근무일수/누계일수"를 적습니다. 2. 주요 경력사항: 근무처, 발주처, 사업명, 감리비, 감리원 등록기간 등을 적습니다.

(제3쪽)
성명: 생년월일: 직무분야:
2. 그 밖의 경력
근무기간	등급	주요 경력사항	직무분야/ 근무형태 및 직책	공사 종류/ 업무 분야
(근무일수)	직위
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○ 업무 분야별 경력기간: 총 일 ※「건설기술관리법 시행령」 제104조제1항 및 별표 7 비고에 따른 해당 건설공사 업무 분야별로 종사기간을 구분하여 작성

(제4쪽)

성명:                        생년월일:                      직무분야:

3. 벌 점

일련

번호

연도/

반기구분

측정기관/경감사례

기관 평균 벌점

반기 평균 벌점

누계 평균 벌점

발급용도

4. 교체 제한

(「건설기술관리법 시행규칙」 제8조제2항제4호에 따라 교체된 경우만 기재)

용역명

근무형태

직책

근무기간

배치금지기간

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.  .  . ~  .  .  .

「건설기술관리법 시행령」 제26조제3항 및 제129조에 따라 감리원의 ([  ]전체, [  ]부문별) 경력을 위와 같이 확인합니다.

년       월      일

000협회장	직인