[별지 제12호서식] <개정 2010.12.20>
건설기술자(품질관리자) 경력변경신고서
※ 어두운 칸은 신고인이 적지 않으며, 유의사항을 확인하시고 작성하여 주시기 바랍니다.
접수번호		접수일		실명확인		처리기간	즉시
인적사항	성명	주민등록번호
전자우편주소	전화번호	휴대전화번호
주소
전 소속회사	회사명(대표자)	법인 또는 사업자등록번호
주소	건설업종(면허번호 또는 등록번호)
입사일	퇴사일	전화번호
현재 소속회사	회사명(대표자)	법인 또는 사업자등록번호
주소	건설업종(면허번호 또는 등록번호)
입사일	전화번호
기술경력
⑦참여기간	⑧참여사업명	⑨발주자(청)
⑩직무분야	⑪전문분야	⑫공사종류	⑬담당업무	⑭직위	⑮공법
공사(용역)개요(70자이내 공란포함)	공사(용역)금액(백만원)
. . . ~ . . .
「건설기술관리법」 제6조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항(품질관리자의 경우는 「건설기술관리법」 제24조제8항 및 같은 법 시행규칙 제44조제1항을 말합니다)에 따라 위와 같이 변경신고합니다.
년 월 일
	신고인(본인)		(서명 또는 인)
○○○○○ 협회장 귀하
첨부서류	1. 「건설기술관리법 시행규칙」 별지 제52호서식의 경력확인서(해당하는 사람만 첨부합니다) 2. 경력 또는 경력변경사항을 증명할 수 있는 서류(해당하는 사람만 첨부합니다)	수수료 원
유의사항
1. 첨부서류 중 경력확인서는 사용자(대표자) 또는 발주자의 확인을 받아 첨부하여야 합니다. 2. 신고인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 3. 대리인이 신고하는 경우 대리인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호	연락처
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]