[별지 제11호서식] <개정 2010.12.20>
건설기술자(품질관리자) 경력신고서
※ 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 유의사항과 작성방법을 확인하시고 작성하여 주시기 바랍니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일		실명확인		처리기간	즉시
신고인	성명	한글	주민등록번호	증명사진 (3.5㎝×4.5㎝)
한자
영문
전화번호	휴대전화번호
전자우편주소	국적
주소
군복무	①기간 ~	구분 [ ]미필 [ ]면제 [ ]기타
②직무분야		※ ②란 직무 분야의 예: 토목, 건축, 기계, 국토개발, 안전관리, 환경, 교통, 전기 등 「국가기술자격법」에 의한 직무 분야
③학력	재학기간	졸업 학교명	학과(전공)	학위
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
④국가 기술자격	합격일	종목 및 등급	등록번호
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「건설기술관리법」 제6조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항(품질관리자의 경우는 「건설기술관리법」 제24조제8항 및 같은 법 시행규칙 제44조제1항을 말합니다)에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
○○○○○ 협회장 귀하
첨부서류	1. 「건설기술관리법 시행규칙」 별지 제52호서식의 경력확인서[사용자(대표자) 또는 발주자의 확인을 받아 첨부하여야 합니다] 2. 국가기술자격증 사본(해당하는 사람만 첨부합니다) 3. 졸업증명서(해당하는 사람만 첨부합니다) 4. 사진 1장 5. 경력 또는 경력변경사항을 증명할 수 있는 서류(해당하는 사람만 첨부합니다) 6. 교육훈련 사항을 증명할 수 있는 서류(「건설기술관리법 시행규칙」 제7조제6항에 따라 통보되는 교육훈련에 관한 서류는 제외하며, 해당하는 사람만 첨부합니다) 7. 상훈증 사본(「건설기술관리법」 제2조제5호 및 같은 법 시행령 제3조에 따른 발주청이 건설공사 업무와 관련하여 건설기술자 개인에게 수여한 상훈이 있는 경우 그 상훈증 사본을 첨부합니다)	수수료 원
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 2. 대리인 신고 시 신고인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호	연락처
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
작성방법
1. ①란의 군복무기간을 적는 것은 자격대여 및 경력 허위신고 방지를 위한 것으로 실제 군복무기간을 적기 바랍니다. 2. ②란의 직무 분야는 「건설기술관리법 시행령」 제4조 및 별표 1 제3호에 따른 국가기술자격 종목의 직무 분야 중 어느 하나를 적습니다.(적은 직무 분야는 향후 건설기술자 통계 등에 활용됩니다) 3. ③란의 학력사항에 최종 학력과 건설기술 관련 학력을 적습니다. 4. ④란의 국가기술자격은 「건설기술관리법 시행령」 제4조 및 별표 1 제3호의 국가기술자격 또는 「건설산업기본법 시행령」 제13조 및 별표 2에서 인정되는 국가기술자격을 적습니다.