[별지 제26호서식] <개정 2010.12.20>

설계 등 용역 수행실적 확인서

업체명

대표자 성명

소재지

용도

일련

번호

용역명

사업개요

용역계약

기간

용역금액

(백만원)

참여 기술자

(책임ㆍ분야별

책임자 성명)

발주기관명

1

2

3

4

5

(필요한 경우 별지에 표기 가능)

「건설기술관리법 시행규칙」 제23조제1항제3호에 따라 위와 같이 설계 등 용역 수행 실적을 확인합니다.

년          월          일장

○○○○○협회장	인

수수료

원

297㎜×210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]