[별지 제25호서식] <개정 2010.12.20>

발신기관명

우편번호

주 소

전화번호

팩스번호

0 0 과      과장 0 0 0      담당 0 0 0

이 메 일

문서번호:

받    음:                 0 0 0 협회장

시행일:

발 신:	직인

제  목 : 설계 등 용역(□ 계약 성립, □ 계약 변경, □ 준공) 통보

「건설기술관리법 시행규칙」 제23조제1항제2호에 따라 다음 사항을 통보합니다.

1. 용 역  명

설계 공종

2. 수주업체명

주 계약업체:                          (대표자        )

지 분 율

%

공동계약업체:                          (대표자        )

지 분 율

%

3. 사 업 개 요

* 기재 예시(도로의 경우): 기점□종점, 폭□길이, 주행속도, 터널□교량의 방식 및 규모 등

4. 계 약 금 액

총    액:                  원

준공금액

원

해당 연도:                  원

(차수:   차)

5. 계 약 기 간

년  월  일 ~     년  월  일

준공일

년     월     일

6. 계약 형태 및

용역업자

선정방식 등

계약 형태

용역업자 선정방식

용역대가 적용방식

과업 범위

□ 제한경쟁

□ 지명경쟁

□ 공개경쟁

□ 수의계약

□ P.Q.평가방식

□ 기술자평가방식

□ T.P.평가방식

□ 기타 (      )

□ 공사비요율

□ 실비정액가산

□ 기타 (     )

□ 타당성조사

□ 기본계획

□ 기본설계

□ 실시설계

□ 설계감리

□ 설계V.E.

□ 시험ㆍ평가

□ 기타 (    )

7. 참여기술자

구 분

성 명

주민등록번호

기술자 등급

사업참여기간

회사명

책임기술자

~

분

야별

책

임기술자

~

~

~

~

~

~

8.  계약 변경내용

변경 구분

변경일

변경 전

변경 후

9.  그 밖의 사항:

※작성요령: 과명, 과장, 담당자란을 변경하여 사용할 수 있으며, 기간란은 날짜까지 적어야                      합니다. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))