[별지 제44호서식] <개정 2010.12.20>

기  관  명

수신자

(경유)

제 목  품질시험 및 검사 대행실적 통보

「건설기술관리법 시행규칙」 제47조에 따라 품질시험 및 검사 대행 실적을 아래와 같이 통보합니다.

일련

번호

의뢰

연월일

의뢰자

공사명

재료

시험ㆍ검사

종목

수수료

처리

연월일

끝.

발신명의	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자  직위(직급) 서명

시행

처리과명-일련번호(시행일)

접수

처리과명-일련번호(접수일)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

공무원의 공식전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))