〔별지 제10호서식〕

퇴직금 중간정산 신청서

본인            은「근로자퇴직급여 보장법」제8조제2항 및「동법 시행령」제13조제1항에 따라 다음과 같은 퇴직금 중간정산 신청을 제출하며, 이와 관련하여 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 서약내용

① 본인은 퇴직금 중간정산시 관련 규정을 충분히 숙지하고 이를 충실히 준수․이행하며, 동 규정에 의거하여 중간정산 퇴직금을 수령함에 이의가 없음을 확약합니다.

② 당해 퇴직금 중간정산이후 퇴직금 산정을 위한 계속근로연수 및 퇴직지급률은 정산시점부터 새로이 기산됨을 숙지하고 있으며, 이에 이의가 없음을 확약합니다.

③ 퇴직금 중간정산으로 기관의 재산 및 기타 손실을 초래한 경우에는 민․형사상 책임이 본인에 있음을 확약합니다.

2. 인적사항

소 속		직 종	성 명	생년월일
주 소

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3. 퇴직금 중간정산 신청내용

퇴직금 중간정산일	(입 사 일) 년 월 일 (근로연수) 년 월 (정산희망기간) 년 개월
퇴직금 중간정산 신청이유
수령계좌번호	은행명 : 예금주 : 계좌번호 :

년       월       일

(신청인)               (서명 또는 인)

(채용권자) 귀중