■ 전기용품안전 관리법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2014.7.31>
전기용품 안전인증신청서
접수번호			접수일자			처리기간	45일
제조업자	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
회사의 주소	전화번호
팩스번호
신청 대리인	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
회사의 주소	전화번호
팩스번호
안전인증대상전기용품	제품명	시료의 개수
기본모델명	제품정격
파생모델명
「전기용품안전 관리법 시행규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 전기용품 안전인증을 신청합니다.
년 월 일장
신청인			(서명 또는 인)
안전인증기관장 귀하
첨부서류	1. 제품 설명서(사용 설명서를 포함합니다) 2. 전기회로 도면 3. 부품 명세표 4. 대리인임을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 첨부합니다) 5. 사업자등록증 사본 또는 이에 준하는 서류(동일한 전기용품을 제조하는 공장이 둘 이상인 경우에는 공장별 사업자등록증 사본 또는 이에 준하는 서류를 첨부합니다) 6. 동일한 전기용품임을 증명하는 서류(동일한 전기용품을 제조하는 공장이 둘 이상인 경우에 한합니다)	수수료 「전기용품안전 관리법 시행령」 제11조 및 별표 2에 따른 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	공 장 심 사	□	제 품 시 험	□	안전인증서 작성 및 결재	□	안전인증서 발급
신청인		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]