■ 전기용품안전 관리법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2014.7.31>
[□안전인증 □안전확인신고등] 면제확인 신청서
	(앞쪽)
접수번호			접수일자			처리기간	5일
신청인	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
회사의 주소	전화번호
팩스번호
제조업자	제조국명
회사명
면제확인대상 전기용품	제품명	모델명
제품정격
구조ㆍ재질 및 성능개요
수량	금액
안전인증 또는 안전확인신고등 면제신청 사유
통관세관명
사용장소
「전기용품안전 관리법」 제3조제1항제1호⦁제11조제1항제1호 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항⦁제20조제1항에 따라 위와 같이 (□안전인증대상전기용품의 안전인증 면제 □안전확인대상전기용품의 안전확인신고등의 면제)를 위한 확인을 신청합니다.
년 월 일장
신청인		(서명 또는 인)
한국제품안전협회장 귀하
첨부서류	1. 해당 전기용품이 「전기용품안전 관리법 시행령」 제2조제1항 각 호 또는 제4조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류. 다만, 같은 법 시행령 제2조제1항제2호, 제4조제1항제2호의 경우에는 이를 증명하는 서류를 제출하지 않아도 됩니다. 2. 제품 설명서 및 용도 설명서 3. 사업자등록증 사본	수수료 「전기용품안전 관리법 시행령」 제11조 및 별표 2에 따른 수수료
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				한 국 제 품 안 전 협 회
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						검 토
									▼
						확 인
									▼
						기 안 결 재
									▼
	면제확인서 발급	◀				면제확인서 작성