■ 전기용품안전 관리법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2014.7.31>
전기용품 안전인증 변경신청서
접수번호		접수일자		안전인증번호		처리기간	15일
인증내용	회사명	사업자등록번호
대표자	전자우편
회사의 주소	전화번호
팩스번호
제품명
기본모델명	제품정격
파생모델명
신 청 대리인	회사명	사업자등록번호
대표자	전화번호
회사의 주소	팩스번호
변경신청 내 용	파생모델등록［ ］ 부 품 변 경［ ］ 대표자변경［ ］ 상 호 변 경［ ］ 주 소 변 경［ ］ 그 밖의 변경 ( )
「전기용품안전 관리법 시행규칙」 제9조제1항에 따라 위와 같이 전기용품 안전인증의 변경을 신청합니다.
년 월 일장
신청인			(서명 또는 인)
안전인증기관장 귀하
첨부서류	변경 사실을 증명하는 서류 1부
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검토 및 확인	□	안전인증서 변경 및 결재	□	안전인증서 재발급
신청인		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)		처리기관 (인증기관)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]