■ 전기용품안전 관리법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2014.7.31>
공급자적합성 확인서
확인자	회사명		사업자등록번호
	대표자		전자우편
	회사의 주소		전화번호
			팩스번호
제조업자	회사명		사업자등록번호
	대표자		전자우편
	회사의 주소		전화번호
			팩스번호
공급자적합성 확인대상 전기용품	제품명
	기본모델명		제품정격
	파생모델명
	적용안전기준
상기 공급자적합성확인대상 전기용품이 「전기용품안전 관리법」 제14조의3제2항에 따른 안전기준에 적합함을 확인합니다.
년 월 일장
확인자				(서명 또는 인)
첨부서류	1. 제품설명서(사진을 포함합니다) 2. 시험결과서(정격, 전기회로 도면, 안전관리부품 및 재질의 목록, 주의 또는 경고문구 등을 포함한 표시사항, 제품시험 일자 및 장소, 제품시험을 실시한 사람의 성명과 소속 등을 포함합니다)
※ 공급자적합성 확인자는 국내 제조업자 또는 수입업자에 한합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]