■ 향토예비군 설치법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2016.4.11.>
예비군 동원 및 교육훈련 연기원서	중대장 확인
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
접수번호		접수일		처리기간	1일
예비군 대원 인적사항	① 성명	② 생년월일
③ 연락처	④ 세대주 성명 및 세대주와의 관계
⑤ 주소
예비군 대원 병역사항	⑥ 군별	⑦ 역종
⑧ 계급	⑨ 군번
⑩ 소속 및 직책	⑪ 훈련 과정
⑫ 훈련 장소	⑬ 연기 기간 . . . ∼ . . .
⑭ 연기 사유
「향토예비군 설치법 시행령」 제14조 및 제15조에 따라 위와 같이 연기원서를 제출합니다.
년 월 일
제출인	(서명 또는 인)
예비군대원과의 관계( 의 )
첨부서류	1. 질병이나 심신의 장애로 인한 경우: 의사의 진단서 1부 2. 법률에 따라 구속 중인 경우: 교도소장 또는 수사기관의 장의 확인서 1부 3. 관혼상제, 재해, 그 밖의 사유로 인한 경우: 행정관서장이 발행한 사실증명서 또는 사실을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없 음
작 성 방 법
ㆍ ①∼⑨란은 연기받으려는 예비군대원의 인적사항 및 병역사항을 기재합니다. ㆍ ⑩∼⑫란은 교육훈련소집통지서(동원명령서)에 기록된 사항을 그대로 기재합니다. ㆍ ⑬란은 진단서 및 확인서를 근거로 연기받으려는 기간을 기재합니다. ㆍ ⑭란은 연기하려는 사유(질병, 구속, 관혼상제 등)를 간단하게 기재합니다.
처 리 절 차
연기원서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신청인		처 리 기 관 (소속 예비군중대)		처 리 기 관 (소속 예비군중대)		처 리 기 관 (소속 예비군중대장)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]