■ 향토예비군 설치법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2016.4.11.>
보상금 지급신청서
접수번호		접수일			처리기간	30일
피해자	성 명 (한자)	생년월일
주 소
피해사항	재산 소재	피해 종류
피해재산 수량
그 밖의 참고사항
신청인 주소
「향토예비군 설치법 시행령」 제20조에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국방부장관 귀하
첨부서류	손실증명서 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
지급신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신청인		처 리 기 관 (소속 예비군중대)		처 리 기 관 (소속 예비군중대)		처 리 기 관 (소속 예비군중대장)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]