■ 향토예비군 설치법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2016.4.11.>
[ ] 사 망 증명서 [ ] 부 상
제 호
사망 (부상)자	성명(한글)				성명(한자)
	주민등록번호
	주소
	등록기준지
	소속				직책
	계급				군번
사망(부상) 경위	사망(부상) 장소		사망(부상) 연월일 . . .			사망(부상) 구분 [ ]전사 [ ]순직 [ ]전상 [ ]공상
	사망(부상) 경위
위 예비군대원은 「향토예비군 설치법 시행령」 제23조제2항에 따른 사망자(부상자)임을 증명합니다.
년 월 일
(군부대장)				(서명 또는 인)
첨부서류		국가ㆍ지방자치단체의 의료시설의 장 또는 민간의료시설의 장이 발급한 진단서 1통(부상을 입은 사람만 해당합니다)					수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]