■ 향토예비군 설치법 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2016.4.11.>

기   관   명

수신자

(경유)

제 목   사망 ㆍ 부상 확인 보고(통보)

「향토예비군 설치법 시행령」 제23조제3항에 따라 아래와 같이 확인 보고(통보)합니다.

사망

(부상)자

성 명 (한자)

(                 )

주민등록번호

주 소

소 속

계 급

군 번

직 책

사망(부상) 장소

사망(부상)  연월일

사망(부상)

구분

전사, 순직,

전상, 공상

사망(부상)

경위

유 족

성 명

(한자)

(                 )

생년월일

주 소

사망자와의

관계

끝.

기관 ㆍ 부대	장 직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]