■ 향토예비군 설치법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2016.4.11.>

기   관   명

수신자  병원장(부대장)

(경유)

제 목   부상자 치료 요청

「향토예비군 설치법 시행령」 제24조에 따라 아래의 예비군대원에 대한 치료를 요청합니다.

성명(한자)

(          )

생년월일

주    소

소    속

계    급

군    번

직    책

부상 연월일

부상 부위

붙임  민간의료시설의 의견서 1통(「향토예비군 설치법 시행령」 제24조제2항에 따른 경우)  끝.

부대장 ㆍ 경찰서	장직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]