■ 향토예비군 설치법 시행규칙 [별지 제31호서식] <개정 2016.4.11.>

기   관   명

수신자  병원장(부대장)

(경유)

제 목  부상자 치료비 지급 통지

「향토예비군 설치법 시행령」 제25조제3항에 따라 아래의 예비군대원에 대한 치료비의 청구금액을 수임군부대의 장(이 지급할 것)으로 하여금 지급하도록 하였음을 통지합니다.

성 명 (한자)	( )	생년월일
주 소
소 속
계 급		직 책
치료병원		치료기간	. . . ∼ . . . ( 일간)
부상일시		지급부대
지급금액	원

끝.

부 대	장직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]