■ 향토예비군 설치법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2016.4.11.>

기   관   명

수신자

(경유)

제 목  사망자ㆍ부상자 발생 등의 보고

「향토예비군 설치법 시행령」 제26조에 따라 아래와 같이 보고합니다.

사망자 (부상자)	성 명 (한자)	( )		주민등록번호
	주 소
	소 속				계 급
	군 번				직 책
사망 (부상) 경위 및 치료	사망(부상) 일시	년 월 일	사망(부상) 장 소		부상 부위
	사망(부상) 경위
	치료요청 병원명			치료요청일	년 월 일
유족	성 명 (한자)			생년월일
	주 소
	사망자와의 관계

붙임: 치료를 받은 의료시설의 장이 발급한 진단서 1통(부상자 발생 시에만 해당함).  끝.

기관 ㆍ 부대	장직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]