[별지 제4호서식] <개정 1997.3.11, 1999.5.20>	(제1면)
엔지니어링사업수행참여신청서
신고인	①상호 및 대표자의성명 (주민등록번호)		②설립일자
③주된사무소소재지		④전화번호(FAX)
⑤사업내용	1) 2) 3)
⑥자본금(개인인경우에는자산평가액)	백만원	⑦총종업원수	명
⑧기업의유형	□대기업 □중소기업	⑨연간매출액(신청일이전에종료된사업연도분	백만원
엔지니어링 활동주체	⑩명칭		⑪설립일자
⑫주요활동분야	1) 2) 3) 4)
직원	⑬총원	명	⑭고급기술인력	명	⑮기타기술인력	명
건물	⑯소유형태	□신고인소유 □임차사용	⑰독립여부	□독립건물 □분리구역	⑱면적	㎡ ( 평)
⑲엔지니어링설비(500만원 이상에 한함)	외 점
⑳주요엔지니어링활동수행실적	외 건
참여자격	다른 법령에 의한 당해 엔지니어링사업수행자격보유현황
국가를당사자로하는계약에관한법률 등의 규정에 따라 부정당업자로 지정되어 입찰참가제한기간중인지 여부(해당란에 ∨표시)	□입찰참가제한기간중이아님 □입찰참가제한기간중임
사업수행능력평가기관이 제시한 조건의 충족여부(해당란에 ∨표시)	□조건충족 □조건미비
신청인의 최근 5년간 엔지니어링사업수행 경험
총수행건수·계약금액 (도급/하도급)	건 ( / )	백만원 ( / )
유사사업수행건수· 계약금액(도급/하도급)	건 ( / )	백만원 ( / )
16162-07711민 97.2.1 승인	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

					(제2면)
신청인의 최근 5년간 신용상태
납기이행여부, 납품후 하자처리 회수, 계약중단회수, 우수용역업체 지정여부, 상훈실적 등
엔지니어링활동주체의 기술인력 보유현황
총보유기술인력 (전담부서)	명				당해사업관련보유기술인력				명
당해사업수행에 필요한 보유기술 (특허, 기술개발실적 및 투자실적 등)
당해사업의전단계용역수행실적							건					백만원
당해사업과특성이유사한지역의용역수행실적							건					백만원
사업책임자의 인적사항 및 경험
성명						주민등록번호
최종학력						최종학위
자격증보유현황		자격명칭				취득일자
당해업체근무처			직위			당해업체근무기간				월
최근5년간총용역수행실적								건			백만원
최근5년간당해사업유사용역실적								건			백만원

(제3면)
업무정지중인지의 여부(해당란에 ∨표시)					□정지중이 아님 □정지중임				발주기간이 붙인 조건의 충족여부					□조건충족 □조건미비
분야별 책임기술자 인적사항 및 경험
성명									주민등록번호
최종학력									최종학위
자격증보유현황			자격명칭						취득일자
당해업체근무처						직위			당해업체근무기간					월
최근5년간총용역수행실적												건				백만원
최근5년간당해사업유사용역실적												건				백만원
업무정지중인지의 여부(해당란에 ∨표시)				□ 정지중이 아님 □ 정지중임							발주기간이 붙인 조건의 충족여부				□조건충족 □조건미비
사업책임자의 수행중인 업무량
사업의명칭		계약기간					계약금액			참여기간			참여직위				발주처
분야별 책임기술자의 수행중인 업무량
사업의 명칭	계약기간						계약금액				참여기간		참여직위				발주처

(제4면)
당해 사업에 필요한 적정기술인력 보유정도
		구분 근무기간	기술사	특급기술자	고급기술자	중급기술자	초급기술자	계
		3년 미만
		3년 이상
		계
최근 3년간 국가를당사자로하는계약에관한법률 등의 규정에 따라 부정당업자로 입찰참가 제한된 월수									월
	엔지니어링기술진흥법시행령 제7조제2항의 규정에 의하여 엔지니어링 사업수행 참여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인)

	(제5면)
구비서류 1. 신청인의 최근 5년간 수행한 총 엔지니어링사업실적 및 당해 사업과 유사한 엔지니어링사업실적 자료 1부 2. 엔지니어링활동주체의총보유기술인력 및 당해 사업관련 기술인력 보유현황 자료 1부 3. 당해 사업수행에 필요한 보유기술(특허, 기술개발 및 투자실적)현황 자료 1부 4. 당해 사업의 전단계 엔지니어링사업 수행실적 자료 1부 5. 당해 사업과 특성이 유사한 지역의 엔지니어링사업 수행실적 자료 1부 6. 당해 엔지니어링사업에 참여하는 사업책임기술자와 분야별 책임기술자의 최근 5년간 수행한 총용역실적 및 유사용역실적 자료 1부 7. 당해 엔지니어링사업에 참여하는 사업책임기술자와 분야별 책임기술자의 현재 수행중인 용역사업현황 자료 1부 8. 당해 엔지니어링사업의 사업책임기술자와 분야별 책임기술자를 제외한 기타 참여기술인력보유현황 자료 1부 9. 기타 사업수행능력 평가기관이 필요하다고 인정하는 서류
비고 1. ⑧란은 중소기업기본법 제2조 및 동법시행령 제2조의 규정에 의합니다. 2. ⑭란은 엔지니어링활동주체가 보유한 기술인력 중 국가기술자격법에 의한 기술사, 기사, 산업기사 2년 이상 실무경력자, 과학기술분야(정보처리분야의 경우에는 과학기술분야 외의 분야를 포함합니다)의 학사 이상의 학위를 가진 자 또는 전문대졸 3년 이상 실무경력자의 총수를 기재하시기 바랍니다. 3. 사업수행능력평가기관이 평가항목(세부평가항목을 포함합니다)을 조정한 경우에는 신청서식의 내용과 구비서류가 달라질 수 있습니다. 4. 2인 이상이 공동으로 입찰에 참가하는 경우에는 공동으로 참여하는 각 업체의 능력을 합산한 수치로 평가할 수 있도록 작성하시기 바랍니다. 5. 란 내지 란의 기술자 구분은 [별표] 비고 4의 규정에 의한 기술자격 또는 학력 및 경력기준에 따라 작성하시기 바랍니다.